Załącznik

Wzór informacji o działalności firmy
Załącznik do Deklaracji - wypełniają osoby prawne i fizyczne

DZIAŁALNOŚĆ FIRMY

Nazwa firmy: ..........................................................................

forma prawna (podkreśl właściwą nazwę): spółka z o.o., spółka akcyjna, spółka partnerska, cywilna, komandytowa, inna ....................... przedsiębiorca (osoba fizyczna) imię i nazwisko przedsiębiorcy, lub adresata korespondencji w firmie

....................................................................................... adres siedziby (zgodnie z wypisem z rejestru)

........................................................................................ adres korespondencyjny

telefony .................................... komórkowy ...............................

fax ...................................................................................

e-mail ....................................... www ....................................

REGON ...................................................

NIP ......................................................

KRS ............................. lub RHB ..............................

zezwolenie (KNUiFE, PUNU, lub Min. Finansów) nr ............. z dnia ..................

data rozpoczęcia działalności brokerskiej .............................................

osoby uprawnione do reprezentowania i zasady reprezentacji*

(imię i nazwisko, funkcja, sposób reprezentacji)

.......................................................................................

.......................................................................................

...................... dnia .................... podpis ...............................

* należy wskazać w jaki sposób osoby wskazane w pkt 14 mogą reprezentować brokera lub firmę ? np. samodzielnie, łącznie z członkiem zarządu, łącznie z prokurentem, zgodnie z wpisem do KRS, itp.