Wzór deklaracji - osoby fizyczne
DEKLARACJA KANDYDATA NA CZŁONKA
POLSKIEJ IZBY BROKERÓW UBEZPIECZENIOWYCH I REASEKURACYJNYCH *
Imię i nazwisko ........................................................................
Adres prowadzenia działalności .........................................................
Ja, niżej podpisany, deklaruję wolę przystąpienia do Polskiej Izby Brokerów Ubezpieczeniowych i Reasekuracyjnych, z siedzibą w Warszawie.
Oświadczam, że:
znany mi jest Statut Izby, przyjmuję go i zobowiązuję się do jego przestrzegania;
- jest mi wiadomym, że przyjęcie nowego członka Izby następuje na podstawie uchwały Zarządu Izby, po opłaceniu wpisowego w kwocie 200,- zł;
- dane podane w załączonej Informacji o działalności są prawdziwe i zobowiązuję się do informowania o zachodzących zmianach.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, w celach statutowych Izby.
Zostałem powiadomiony o prawie wglądu do danych osobowych i ich poprawiania.
Podanie danych jest dobrowolne.
miejsce i data: ....................... podpis: .......................................
Wpisowe płatne na rachunek nr 03 1090 1030 0000 0001 0760 5061 w Bank WBK
Załączniki:
1. kopia zezwolenia (KNUiFE, PUNU, lub Ministerstwa Finansów);
2. kopia aktualnego wypisu z rejestru;
3. informacja o działalności firmy.
REKOMENDACJA CZŁONKÓW IZBY
1.......................................................................................
/ miejsce i data / / firma lub imię i nazwisko członka rekomendującego / / podpisy /
2.......................................................................................
/ miejsce i data / / firma lub imię i nazwisko członka rekomendującego / / podpisy /
Decyzja Zarządu Izby
Uchwałą Zarządu nr .............. z dnia ...................... przyjęto kandydata w poczet członków Polskiej Izby Brokerów Ubezpieczeniowych i Reasekuracyjnych.
data: ..................... podpis za Zarząd Izby: ....................................
* niniejszy druk deklaracji przeznaczony jest kandydatów będących osobami fizycznymi.
