Deklaracja - osoby prawne

Dla spółek handlowych (osoby prawne).

DEKLARACJA KANDYDATA NA CZŁONKA
POLSKIEJ IZBY BROKERÓW UBEZPIECZENIOWYCH I REASEKURACYJNYCH *

Firma: ...............................................................................

Siedziba: ............................................................................

................................................ - .................................. / imię i nazwisko / - / stanowisko /

działając w imieniu (spółki): ..................................... deklarujemy wolę przystąpienia do:

Polskiej Izby Brokerów Ubezpieczeniowych i Reasekuracyjnych, z siedzibą w Warszawie.

Oświadczamy, że:

- znany nam jest Statut Izby, przyjmujemy go i zobowiązujemy się do jego przestrzegania;

- jest nam wiadomym, że przyjęcie nowego członka Izby następuje na podstawie uchwały Zarządu Izby, po opłaceniu wpisowego w kwocie 200,- zł;

- dane podane w załączonej Informacji o działalności są prawdziwe i zobowiązujemy się do informowania o zachodzących zmianach.

Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych, w celach statutowych Izby.

Zostaliśmy powiadomieni o prawie wglądu do danych osobowych i ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne.

miejsce i data: ....................... podpisy: .......................................

Wpisowe płatne na rachunek nr 03 1090 1030 0000 0001 0760 5061 w Bank WBK

Załączniki:

1) kopia zezwolenia (KNUiFE, PUNU, lub Ministerstwa Finansów)

2) kopia aktualnego wypisu z rejestru

3) informacja o działalności firmy.

REKOMENDACJA CZŁONKÓW IZBY

1....................................................................................... / miejsce i data / / firma lub imię i nazwisko członka rekomendującego / / podpisy /

2....................................................................................... / miejsce i data / / firma lub imię i nazwisko członka rekomendującego / / podpisy /

Decyzja Zarządu Izby

Uchwałą Zarządu nr .............. z dnia ...................... przyjęto kandydata w poczet członków Polskiej Izby Brokerów Ubezpieczeniowych i Reasekuracyjnych.

data: ..................... podpis za Zarząd Izby: ....................................

* niniejszy druk deklaracji przeznaczony jest kandydatów będących spółkami handlowymi.