Deklaracja - osoby prawne

Dla spółek handlowych (osoby prawne).

DEKLARACJA KANDYDATA NA CZŁONKA
POLSKIEJ IZBY BROKERÓW UBEZPIECZENIOWYCH I REASEKURACYJNYCH *


Firma: ...............................................................................



Siedziba: ............................................................................





................................................ - ..................................
/ imię i nazwisko / - / stanowisko /





................................................ - ..................................
/ imię i nazwisko / - / stanowisko /


działając w imieniu (spółki): ..................................... deklarujemy wolę przystąpienia do:


Polskiej Izby Brokerów Ubezpieczeniowych i Reasekuracyjnych,
z siedzibą w Warszawie.


Oświadczamy, że:


- znany nam jest Statut Izby, przyjmujemy go i zobowiązujemy się do jego przestrzegania;


- jest nam wiadomym, że przyjęcie nowego członka Izby następuje na podstawie uchwały Zarządu Izby, po opłaceniu wpisowego w kwocie 200,- zł;


- dane podane w załączonej Informacji o działalności są prawdziwe i zobowiązujemy się do informowania o zachodzących zmianach.


Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych, w celach statutowych Izby.


Zostaliśmy powiadomieni o prawie wglądu do danych osobowych i ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne.





miejsce i data: ....................... podpisy: .......................................


Wpisowe płatne na rachunek nr 03 1090 1030 0000 0001 0760 5061 w Bank WBK


Załączniki:


1) kopia zezwolenia (KNUiFE, PUNU, lub Ministerstwa Finansów)


2) kopia aktualnego wypisu z rejestru


3) informacja o działalności firmy.


REKOMENDACJA CZŁONKÓW IZBY





1.......................................................................................
/ miejsce i data / / firma lub imię i nazwisko członka rekomendującego / / podpisy /





2.......................................................................................
/ miejsce i data / / firma lub imię i nazwisko członka rekomendującego / / podpisy /



Decyzja Zarządu Izby


Uchwałą Zarządu nr .............. z dnia ...................... przyjęto kandydata w poczet członków Polskiej Izby Brokerów Ubezpieczeniowych i Reasekuracyjnych.





data: ..................... podpis za Zarząd Izby: ....................................


* niniejszy druk deklaracji przeznaczony jest kandydatów będących spółkami handlowymi.